緊急通報システム事業利用申請書

対象者は、市内に住所を有している者で、次のいずれかに該当する者に限ります。

1. 心疾患またはぜんそくのため日常生活上注意を要する者で、65歳以上の者で構成されている世帯に属する者か、65歳以上の者と重度心身障害者で構成された世帯に属する者。
2. 75歳以上のひとり暮らし世帯に属する者。
3. 85歳以上の者で構成されている世帯に属する者。

申請書

下記「添付ファイル」をご覧ください。

用紙サイズ

A4判

注意事項

• 「連絡先」の欄は、利用者が病院に運ばれた場合などに利用します。親族など対応のできる方をご記入ください。
• 添付書類…「誓約書」、上記の1．に該当する場合は、処方箋に基づく薬局が発行した「薬の説明書（心疾患又はぜんそくの状況が証明できるもの）」をご用意ください。