情報提供申請書

居宅介護サービス計画等の作成、介護報酬の請求に資することを目的として、居宅介護支援事業者等に主治医意見書および認定調査票の写しを提供するものです。
情報提供を希望する場合は、次の内容を確認の上、申請手続を行ってください。

情報提供できる資料

• 主治医意見書（主治医の同意があるもの）
• 認定調査票（調査従事者が特定される部分を除く）

情報提供を受けることができる者

• 居宅サービス計画等の作成を依頼された居宅介護支援事業者等
• 介護保険施設等
• 訪問介護事業者

申請に必要なもの

• 同意書（第1号様式、介護保険認定申請書の同意欄に署名のある場合には不要）
• 情報提供申請書（第2号様式）
• 居宅介護支援事業者等またはその職員であることを称する書類（職員証・名札等）
• 被保険者との契約関係が明らかになる書類（事前に居宅サービス計画作成依頼届出書等の提出により、契約関係が確認できる場合には不要）

情報提供の方法

• 申請日より1週間以内に申請に係る写しの交付を窓口で行います。
• 要介護認定等が終了していないときには、終了次第となります。
• 有効期間が過ぎているものは交付できません。

留意事項

• 情報提供申請書にある遵守事項に従ってください。
• 「介護保険 要介護・要支援 認定申請書」の同意欄に署名の無い場合は、情報提供申請時に同意書が必要です。
• 通常申請日より1週間以内に交付の準備ができております。申請日より1ヶ月以内には受け取ってください。
• 郵送の場合は、送付前に御連絡の上、職員証・名札・名刺のいずれかのコピーと、切手を貼った返信用封筒も同封してください。
• 切手代は情報が1人分の場合は、110円となります。
  2人分以上の場合は、お問い合わせ下さい。